Adequação de planos de saúde antigos (anteriores a 02/01/1999)

Em 1998 foi sancionada a Lei n. 9656, conhecida como “Lei dos Planos de Saúde”, a qual passou a regular os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Como dito em outro post (clique aqui para ler), os planos anteriores a 02/01/1999, popularmente chamados de “planos antigos”, não se sujeitam a essas novas regras, até última decisão do STF sobre o tema. Assim, só são obrigados a cumprir o que consta em contrato.

Em dezembro de 2003 a ANS instituiu o Programa de Incentivo à Adaptação de Contratos, pretendendo estimular a adequação dos contratos de planos de saúde firmados até 2 de janeiro de 1999, às regras e direitos assegurados pela Lei 9.656, como, por exemplo, sujeição às regras da ANS para os reajustes anuais de mensalidades e proibição de que operadoras de planos de saúde efetuem suspensão ou rescisão imotivada e unilateral dos contratos individuais e familiares.

A adequação dos contratos pode (é opção do consumidor realizá-la ou não) ser feita a qualquer tempo, desde a publicação da Lei. As propostas para tanto são: 

a) adaptação através do Plano de Adesão ao Contrato Adaptado (PAC); 

b) migração para novo contrato; 

c) modificação especial para operadoras com menos de 10 mil clientes e que não possuem contratos assinados depois de 31 de dezembro de 1998. 

O usuário deve analisar o plano novo que lhe é oferecido considerando as novas coberturas e garantias e também os direitos que o seu plano antigo oferecia, como algumas coberturas adicionais (especiais), por exemplo, cobertura fora do país, resgate e outros.

Em todos os casos, deve ser observado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que pode ser visualizado neste link (clique aqui para ler).

Abaixo, falaremos mais especificamente das duas principais formas de adequação:

Na adaptação, há um aditamento (“acréscimo”) ao contrato anterior, que acarreta novos custos, mas, por outro lado, amplia o conteúdo do contrato antigo, incluindo nele todos os direitos e as garantias previstos na Lei nº 9.656/98, sem nova contagem de carências.

Vale destacar que se o contrato antigo não estabelecer, por exemplo, qualquer reajuste por mudança de faixa etária, não poderá ser incluída cláusula neste sentido. Assim, o contrato será mantido, apenas com as alterações necessárias: são mantidas as cláusulas compatíveis com a legislação em vigor e adaptadas as cláusulas que sejam contrárias às leis.

Para tanto, basta que o responsável pelo contrato (titular pessoa física/pessoa jurídica que celebrou o contrato) solicite à adaptação à operadora, produzindo efeitos para todos os beneficiários.

Já na migração, o primeiro contrato é extinto, valendo exclusivamente as regras do contrato novo, à luz da Lei dos Planos de Saúde. Ela pode ser feita pelo responsável do plano em nome de todos os beneficiários ou requerida por cada um individualmente.

Do mesmo modo, não existe nova contagem de carências, mas deve ser compatível com o plano de origem e a faixa de preço do novo plano deve ser igual ou inferior à faixa de preço do plano antigo.

Uma vez efetivada a adaptação ou a migração, não é possível o retorno ao contrato de origem. Assim, surgindo dúvidas, oriente-se com um advogado atuante na área e conheça melhor suas opções.